[붙임1]

2021년 상반기‘찾아가는 책 읽어주기’자원봉사 활동 신청서

성 명				성 별	□ 남 □ 여
자격증	1. 2. 3. ※ 책읽어주기 경력사항이나 자격사항 필수 기재
연락처	주 소: 휴대전화:
생년월일		활동희망요일	요일:□월 □화 □수 □목 □금 시간:
활동도서	도서명: 지은이: 출판사: 2. 도서명: 지은이: 출판사:
계좌번호	은 행 명: 계좌번호:
개인정보 수집 및 활용 안내	[ 수집하는 개인정보 항목 ] 성명, 성별, 자격사항, 연락처(주소, 휴대전화), 생년월일, 계좌번호 [ 개인정보의 이용 목적 ] 책 읽어주기 자원봉사 활동, 공지사항 전달 등 [ 개인정보의 보유 및 이용기간 ] 2021. 2월 ~ 사업 종료시까지 [ 기타사항 ] 정보주체는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 찾아가는 책 읽어주기 봉사자로 참여 하실 수 없습니다. 개인정보 수집 동의 □
본인은 충청남도교육청평생교육원 자원봉사자로서 상기 사항이 틀림없음을 확인하며 자원봉사자로서 성실히 임할 것과 평생교육원 규정을 준수할 것을 서약합니다. 2021년 월 일 신 청 자 : (인 또는 서명) 충청남도교육청평생교육원장 귀하

[붙임2]

2021년 상반기‘찾아가는 책 읽어주기’자원봉사 활동 계획서

프로그램명		찾아가는 책 읽어주기		봉사자명
구분		다문화가정( )	지역아동센터( )		그 외 기타( )
봉사기간 및 시간				봉사대상
차시별	활 동 내 용						준비물
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
참고사항

□ 교육내용은 활동 도서, 활동 내용, 준비물 등을 간략히 약술

□ 봉사활동 가능한 대상이 정해진 경우 대상 현황 함께 기입

위와 같이 「찾아가는 책 읽어주기」 활동계획서를 제출합니다.

2021 .  .  .

※ 매월 봉사처 당 봉사확인서를 각각 작성하여 제출 바랍니다.

※ 매월 마지막 봉사 종료 후 봉사확인서를 메일(스캔본, dancing750@cne.go.kr)이나

팩스(557-3210), 또는 방문 제출 바랍니다.

2021년 상반기 찾아가는 책 읽어주기 프로그램 ( )월 봉사확인서
□ 참여아동/학교/기관명 :
□ 봉사자명 :
회차	월/일		인원		활동내용			확인(서명)
								봉사자	보호자/담당자
1	/ ( )요일
2	/ ( )요일
3	/ ( )요일
4	/ ( )요일
5	/ ( )요일
6	/ ( )요일
봉사 시간수		회 시간				확인자 : 충청남도교육청평생교육원 주무관 조 선 영 (인)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 충청남도교육청평생교육원(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
천안동남경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]